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好险!病人差点死在我的误诊上

发表时间:2021-02-09 20:38作者:殳儆 主任医师来源:浙江新安国际医院急诊科

我是一个ICU医生。

听完两肺明显的啰音,按诊断学要求,听各个心脏瓣膜区的心音。全部听完,摘下耳朵上的听诊器,横挂到脖子上。拿出病人从当地带来的X片,到看片灯前看片子。

病人是个50多岁的壮年人,象是本地农村还在做体力活的农民。端坐在病床上,此时脸上扣着储氧面罩,高浓度吸着氧气,氧饱和度才88%。胸廓快速地起伏着,呼吸很困难。床边,掉了几团病人用来擦拭痰液的餐巾纸,上面染了明显的粉红色血迹。

“罗老师,这个重症肺炎刚从县医院转诊过来,你看一下,要不要插了管直接收ICU?”急诊科的王医生心知肚明,内容丰富地瞄我一眼。

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流感高发季节,严重的病毒性肺炎并不少见,在我们这个重症禽流感曾经发生过的地区,急诊科医生都有相当的警惕性。这种已经出现血性痰的重病人,如果真的要插管,通常都会让我先会诊一下。

我仔细看一看X片子。肺泡在大量渗出,白茫茫的肺。“叫床边彩超”我示意急诊室的护士。

王医生楞了一下,没有明白我要做什么。病人的家属,刚刚我问过病史的两个高大的年轻人立刻走到我身边来,问:“医生,怎么样?”

“他有严重的急性心脏瓣膜问题,需要马上气管插管减轻心源性肺水肿”。我简单明了地说。

两个家属互看一眼,露出难以置信的表情,其中一个拿着当地医院的门诊病历,问:“所有看过的医生都告诉我们是肺炎。而且我爸爸身体很好,没有心脏病。你说他是严重的心脏问题?”语气中已经流露出明显的戒备。

胸片的报告单上,明确地写着:肺中下部弥漫斑片影,重症肺炎考虑。

病人的儿子仔细看一眼我的胸牌。

我知道,质疑开始了:象我这样个子矮小,娃娃脸的人当医生,在赢得患者的信任度上绝对是个灾难。胸牌上的职称没有多少说服力,他有疑问:这么年轻,到底有没有经验?!

“我们那边的医生说炎症很重,很危险,我们才转过来的。”两个家属,穿着谈吐看上去都是受过教育的人。“他的炎症指标这么高,肌钙蛋白一直是阴性的。”

这一说,其实漏了馅,我马上知道,其中一位家属是从事医学工作的人。情急之下,他用医生最迅捷肯定的信息在告诉我,病人因为心肌梗死造成心源性肺水肿的可能性,已经被之前看过的几位医生否定掉了。

“彩超来了”急诊室王医生叫我。我把两个家属一起叫过来:“过来看一下就知道了。”

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“心脏探头,看二尖瓣。”我向超声科的医生示意。探头放上去,心脏的四腔切面很清楚地显示出来。二尖瓣的位置,随着心脏的搏动,大团的涡流,显示出很醒目的“五彩血流”。

“咦”急诊室的王医生立刻拿出自己的听诊器,到病人的心前区去听心音。他的初诊判断错误,聪明的他马上意识到了,立刻去印证自己到底错在哪里。胸前区,有大量痰鸣音的干扰,但静心来听,可以发现心脏杂音。

“二尖瓣前叶腱索断裂,二尖瓣重度返流,左房增大”超声科医生简短地报诊断。

我回头看向病人家属,在图像上指给他们看:这里,心脏的一扇门,铰链脱落,门关不上了……。

尽量“科普式”地把病情解释明白。

病人的儿子打断我:“医生,我是??大学的药学系在读博士,我听得懂”。

我点点头,立刻改用医生之间的交流方式,那可以简短很多:二尖瓣的前叶严重脱垂,病人需要机械通气维护氧合,限期做二尖瓣的置换手术。

“大概在什么时间做,你们医院有手术条件吗?”药学博士果然是明白人,问的问题,都在点子上。

“现在马上进ICU,上了呼吸机之后,缺氧状态有好转,5天内争取限期手术。”我不是外科医生,按照经验给出一个大致的估计,简短地说。脑子里飞速考虑着安排床位和气管插管的问题。

我知道家属的信任度,随着彩超的结果,已经180°地掉头。

“好的,我们马上办入院,我马上签字,你们插管吧。”

我满意地点点头,一个危重病人,家属的信任度关系到整个治疗的顺畅程度,我已经赢得了关键性的信任。

气管插管,手术前准备,体外循环下二尖瓣置换术……

一个诊断清晰的疾病,即使重,在治疗流程上还是能够无比流畅地得到各个学科的支持。手术后回ICU维护循环,顺利拔管。立竿见影,两肺的大量渗出立刻消失无踪。过程无惊无险。最后的病理诊断是:二尖瓣老年退行性心瓣膜病。

在每天工作量巨大的重症监护室,这回事瞬间就模糊在我的记忆中了。

几个星期之后,药学博士到重症监护室门口来找我。

“罗医生,我爸爸要出院了,谢谢你。”药学博士习惯性地凝视了一下我的胸牌。

“我觉得你特别厉害,怎么会那么快就诊断出一个少见的毛病。”药学博士挠挠头。

“我自己,还有一帮医生朋友,好几个人都好好看过我爸爸的CT和化验,我们都觉得是重症肺炎,怕是禽流感才转到你这里来,没想到你一开口,说是心脏病,我都怀疑你会不会看病……”。

我低头笑一笑,半点没有踌躇满志的感觉,看他也是学医的,很坦白地问:“你和你的医生朋友们都仔细听过他的心音吗?”

他略微羞涩地摇摇头:“肺上这么大片的病灶,我们都没在老爸心前区好好听过,直接考虑用抗菌素的问题了。--真是惭愧!”

“你知道吗?这是我今年看到的第三个急性二尖瓣腱索断裂,第一个差点就死在我的误诊上。”我吐吐舌头。时隔多日,想到那个病例,惭愧的感觉还会从后脑勺,冷飕飕地冒上来。

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那个病人我也把他当成了重症肺炎:CT,化验,全都象肺炎;血流动力学监测的结果象感染性休克。我自己的诊断思维掉在“严重感染”那个框框里,越用抗菌药物病人越重,还惯性地以为是病原体毒力特别强的缘故,觉得他必死无疑了。

直到…有一天查房的时候偶然听到心脏杂音,才想到做心脏彩超。… …

惭愧惭愧,ICU医生是疏忽不起的,病人付出的代价太大了!工作20年的“大医生”给思维惯性带到沟里去了,真不应该!

药学博士张大嘴巴看着我。

“好在他最后还是活下来了。所以我现在总是告诉自己两句话:不是每一个白肺都是重症肺炎;当一天内科医生,就好好用一天听诊器。”我坦白地说:“你爸爸,在他之后才由我接诊,是不幸中的大幸。”

“呃!”药学博士感慨万千地点头。说了一句很书呆子气的话:“简直是贝叶斯定律的现身说法。”

我模模糊糊没有听懂,很礼貌地接受他的道谢和告别。

几年后,在带教的备课时,我在自己的“病历收集”文件夹里找到了这个病例。觉得可以拿出来,向年轻的医生们讲解一下

诊断思维的常见错误:

在临床思维中,医生常依据自己的知识储备来进行快速而非逻辑的简洁判断,这是经验判断。非逻辑推断式的思维方式常能快速得出正确的结论,但也存在着误判的风险。这类认知误区是发生在潜意识层级,不容易被发现。

身为工作经验丰富的“大医生”,不仅不经意间就习惯了这种判断方式,还容易很自负。


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其中,代表性经验、可得性经验失误,以及锚定性思维都在这个案例中出现。


代表性经验失误


指仅仅根据患者的部分典型症状特征快速作出判断,而遗漏了其他信息导致诊断失误:文中案例即肺上大量渗出病灶未与心衰鉴别,未及时发现隐匿的心脏杂音,导致误诊为“重症肺炎”。


可得性经验失误


是指医生更容易诊断一些自己熟悉的疾病,正所谓“手里拿着锤子的人,看什么都像钉子”。文中的医生诊断“重症肺炎”比“急性二尖瓣脱垂”更熟悉。


锚定思维


也是一种常见的临床思维错误,是指医生更愿意相信支持诊断的信息,对排除诊断的信息视而不见,常会导致未经仔细鉴别而“过早诊断”;或者受他人判断或之前经验的影响,无法全面思考而导致所谓的“转诊偏倚”(提不出不同的诊治意见)。

还好,总结经验教训是医生必须具备的素质,凭借之前从失误中所学,以及过硬的临床思维能力克服了“锚定思维”,使得患者获救。

几十年的行医生涯中,医生都需要不断在经验教训中审视自己的不足。


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