细读《红楼梦—张太医论病细究源》谈沟通的艺术

细读《红楼梦》第十回中张太医为秦氏诊病一节，对张太医诊病的技术及与患者家属的沟通非常感兴趣，反复读了多遍。第十回中说贾蓉请张太医为秦氏诊病，到了贾蓉屋里，见了秦氏，向贾蓉说道：“这就是尊夫人了？”贾蓉道：“正是，请先生坐下，让我把贱内的病说一说再看脉如何？”那先生道：“依小弟的意思竟是先看过脉再说的为是，我是初造尊府的，本也不晓得什么，但是我们冯大爷务必叫小弟过来看看，小弟所以不得不来，如今看了脉息看小弟说得是不是，再将这些日子的病势讲一讲，大家斟酌一个方儿，可用不可用，那时大爷再定夺。”贾蓉道：“先生实在高明，如今恨相见已晚，就请先生看一看脉息，可治不可治，以使家父母放心。”于是先生坐下……诊毕脉息 说道：“我们外边坐吧。”贾蓉问：“先生看过卖相，还治得治不得？”先生道：“……据我看这脉息，应当有这些证候才对，或以这个脉为喜脉，则小弟不敢以其教也。”那婆子道：“何尝不是这样呢，真正先生说的如神，倒不用我们告诉了，求老爷明白指示指示。”那先生笑道：“大奶奶这个症候，可是那众位耽误了……大奶奶从前的行经日子问一问，断不是常缩，必是常长的，是不是？”这婆子答道：“可不是，从没有缩过。”先生道：“妙啊，这就是病源了……”

中医与西医不同，是通过脉象也可以推断出病症来的，张先生的诊疗水平自不必说，他看病的态度也非常值得称道，先调息，再右边左边的脉象均仔细诊了半刻钟，这些描述，都说明他诊病的态度比较认真，但张先生更高明的地方在于善于抓住患方的心理，在最短的时间取得患方的信任。贾府请其诊病，对其能力也不是一点儿怀疑也没有的，如文中所说，诊病前贾蓉让大夫判断“可治不可治”，即是问病情可不可治疗，也是让大夫判断他是否有把握治。如果张先生先问诊再诊脉，中规中矩的话也能明确诊断，但是通过把脉准确说出患者的病症，并在把脉之前强调“我是初造尊府的，本也不晓得什么”，这个诊病的顺序和之前强调对患者症状的一无所知，就为后面通过把脉把症状说准，让患者家属感觉"真是神的"，从而为短时间内获得患者家属的信任打下了基础。张先生敢于通过把脉来推断患者症状，一方面是确有真才实学，有充分的自信，另一方面，也是希望通过这一手快速向患者家属证明自己的能力，取得患方信赖。古代有句话叫"道不如仙不如医"，充分利用患方希望遇到“神医”的心理，适时展示自己的水平，有助于取得患者的信任，为后续的诊疗打下良好的沟通基础。

过去患者心理如此，现在也是如此。挂号找不熟悉的医生看病，有时候心里是比较怀疑的。我们专业有位全国著名的专家，曾在一次学术会议上讲过一个例子，有位年轻的强直性脊柱炎的患者因为腰骶部疼痛剧烈，躺在担架车上去住院，患者父亲请求医生想办法给患者止痛，当时生物制剂国内刚上市不久，价格昂贵，很多有适应症的患者都拒绝用，这位专家刚从国外回来，对生物制剂的应用有比较丰富的经验，他看了患者的病历适合应用生物制剂，就建议患者家属使用，并很有把握地说今天用了，明天疼痛能减轻一半，后天可以下地活动，一周后疼痛能缓解80%。家属说不可能，我们在很多家医院住过院，好几个月了，越来越坏。专家说那咱们打一针试试。果然效果如专家所说，然后就是病房里所有的强直性脊柱炎患者都去找专家问自己是否适合用……专家在会议总结时说，取得患者的信任，首先是技术要过硬，其次，还要在沟通中讲一些技巧，让患者感觉确实很“神奇”，当然，也不能拍着胸脯打包票，可以说咱们试一试。这就像张先生一样，“”看了脉息看小弟说得是不是，再将这些日子的病势讲一讲，大家斟酌一个方儿，可用不可用，那时大爷再定夺。”

我自己在门诊也用过这种办法，对风湿科医生来说，远端指间关节炎，腊肠指（趾），指甲顶针样凹陷就是银屑病关节炎的“标配”，看到其中一种，就会联想到其他，我在门诊遇到一位这样的患者，他一伸出手来，看到远端指间关节明显肿胀，在他还没叙述自己病情时，我就问他，你的脚趾肿不肿，脱了鞋看到第三趾弥漫性肿胀发紫，心里就有了几分把握，再让患者看看手指甲上是不是像“顶针”一样有很多凹陷，果然如此，患者露出惊异的神情，我再问他，你以前是不是得过“牛皮癣”，他惊得站起来说你怎么知道，我头上有，擦药擦好了。我说你十有八九是银屑病关节炎，他说我看了很多家医院都没有诊断出来，怎么你一下子就看出来了呢？后来建议他做的检查他很配合，结果也确实是银屑病关节炎，以后他一直在我门诊随诊，很遵医嘱，治疗效果也很好。看了张先生诊病这一节，再联想我们平时的诊疗行为，能抓住患者的心理，适时适当展示一下能力，是有助于取得患者信任的。

再说一下张先生和患者交代预后的沟通方法也是值得称道的。贾蓉问他这病与性命终究有妨无妨？说白了就是这病要不要命？我们也常常会听到患者这样问，更多的是问“能不能去根？”有位医生就说过：“我最烦的就是病号问我能不能去根，现在有几个病能去根啊？尤其是有的病，和遗传基因有关，怎么去根啊？！除非是爷爷死了，爸爸死了，儿子也死了，这才去了根了。”我当时听了心想幸亏他只是发发牢骚，这要是真和患者这样讲，那不得被投诉才怪。你看这张先生是怎么回答的呢？他首先肯定了患者家属“大爷是最高明的人，人病到这个地位……”适当的肯定和表扬是为下一步的沟通做铺垫的，其言下之意是"病情如何，其实你们心里应该有数的"。如果用张先生的沟通技巧，我们再遇到患者问“能不能去根”，可能会这样说“你这个问题问得非常好，这也是所有这个病患者和家属最关注的事儿，我也非常理解你希望这个病痊愈的心情。现在很多病都去不了根，有的病连根在哪儿都还没有研究出来呢，您这个病，好好治疗，还是能恢复的，就算不能去根，好好治疗，按时随访，不复发，不也挺好的吗！”